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| 特种设备作业人员资格复审申请表 | |||||||||
| 姓 名 | 性 别 | （近期2寸正面免冠白底彩色照片） | |||||||
| 通信地址 | |||||||||
| 文化程度 | 邮政编码 | ||||||||
| 身份证件号 | 联系电话 | ||||||||
| 复审作业项目 | 复审项目代号 | ||||||||
| 证件编号 | 首次发证日期 | ||||||||
| 用人单位 | |||||||||
| 单位地址 | |||||||||
| 单位联系人 | 联系电话 | ||||||||
| 持证期间作业经历 | |||||||||
| 复审资料 | □《特种设备安全管理和作业人员证》（原件） | ||||||||
| 自我承诺 | 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故 | ||||||||
| □未发生过 □发生过 | |||||||||
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本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人（签字）： 年 月 日 |
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